反诉人（本诉被告）：写明基本情况

被反诉人（本诉原告）：同上

反诉请求：

事实与理由：（写明事情具体起因、经过、内容、及有关法律、政策依据等）

证据和证据来源：

　此致

　　　　　　　　 人民法院

附：本反诉状副本　　份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反诉人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日